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dott. Francesco Starita - Studio Starita
MANIPOLAZIONI ARTICOLARI: EVIDENZE NEUROFISIOLOGICHE E BIOMECCANICHE
Join manipulation : neuro-physiological and bio-mecchanical evidences
 
Articolo pubblicato sulla rivista trimestrale dell' Associazione Italiana Fisioterapisti "Scienza Riabilitativa"
 
Join Manipulation - Manipolazione spinale, manipolazione muscoloscheletrica, outcome
 

La manipolazione articolare è una delle tecniche di terapia manuale più antiche, usata da oltre 2.500 anni nel trattamento dei disordini muscolo-scheletrici di origine meccanica. Le diverse scuole di terapia manuale, includono le manipolazioni nel proprio bagaglio formativo, presentano dei presupposti peculiari per ragionamento clinico e per teminologia (Tabella 1). nonostante ciò, lo scopo prinicpale della manipulative therapy è sostanzialmente condiviso, ed è quello di restituire il movimento completo e indolore del sistema muscolo-scheletrico nel rispetto dell'equilibrio posturale.

Al momento non esistono test o esami strumentali che permettano di correlare con precisione gli effetti fisiologici che questa sortisce, direttamente o indirettamente su diversi apparati e strutture del corpo umano, con i suoi effetti clinici. Di contro però, si può evincere da svariati studi come la manipolazione induca determinati effetti "diretti" su alcune strutture (appartenenti principalmete all'apparato muscolo-scheletrico) e "indiretti" su altre, come nel caso degli apparati cardiocircolatorio e respiratorio. Lo scopo della presente revisione narrativa della letteratura consiste nel raccogliere e comparare i dati relativi agli effetti fisiologici e clinici della manipulative therapy, e nell'individuare un insieme di correlazioni univoche o reciproche tra tali gruppi.

 
TABELLA 1 - Principali scuole di Terapia Manuale e terminologie correlate alle manipolaizoni
 
Principali scuole di Terapia Manuale e terminologie correlate alle manipolaizoni
 

MATERIALI E METODI

Ricerca bibliografica

Tra il dicembre 2006 e il settembre 2007 è stata effettuata una ricerca nelle banche dati PubMed, Embase, Cinhal e PEDro, utilizzando le parole chiave "manipulation!, "manipulative therapy" e "manual therapy", senza alcun limite relativo all'anno di pubblicazione, nelle lingue inglese e italiana. Le bibbliografie degli articoli più riulevanti sono state utilizzate per resperire ulteriori lavori. Sulla base dei 27 studi selezionati è stata utilizzata una revisione narrativa della letteratura.

Selezione degli studi

Sono stati inclusi gli studi clinici che avevano tutte le seguenti caratteristiche.

1- Tipologia di studio: trial clinici sperimentali,revisioni sistematiche della letteratura.
2- Tipo di intervento: manipolazione con thrust
3- Outcome: misure quantificabili oggettive (ad es. studi neurofisiologici come l'elettromiografia,esami ematici), oppure soggettive ma validate (ad es. i risultati tratti dalla Visual Analogic Scale).
Sono stati esclusi i lavori tutoriali o aneddotici, le revisioni narrative della letteratura, gli atti di convegni, i casi report.

RISULTATI

Sulla base dei criteri di ricerca, sono stati selezionati 27 studi. Sulla base dei contenuti di tali studi, sono stati raccolti e commentati i risultati, suddivisi in due parti: "effetti fisiologici sottotesi all'atto manipolativo" ed "effetti clinici della manipolazione articolare".

Selezione degli studi

Tali effetti sono stati suddivisi in neurofisiologici, (relativi all'effetto sul tono muscolare), biomeccanici (inclusivi dell'effetto sulla pressione intra-articolare e intra-discale),cardiocircolatori(relativi all'effetto sulla pressione arteriosa), automatici e psicologici.

- L'effetto della manipulative therapy sul tono muscolare è stato analizzato, attraverso respondo elettromiografico, esclusivamente in relazione ai trattamenti a carico del rachide e dell'articolazione sacrale-iliaca. Tale effetto può essere diviso in due fasi. Nella prima, tra i 50 e i 200 millisecondi dalla fine del thrust, è stata riscontrata una brevissima - ma significativa - contrazione riflessa della durata variabile di 100-400 millisecondi, sia su strutture muscolari in prossimità dei segmenti trattati (la muscolatura dorsale) che distanti da essi (la muscolatura prossimale degli arti). Ad essa segue una seconda fase di marcata diminuzione di tono nei muscoli paeriarticolari, che si mantiene nei 30 secondi successivi al thrust e che non risulta essere mediata da affezzioni cutanee. Tale effetto risulta di gran lunga maggiore se comparato con la massoterapia e con le "sham procedures", ovvero quell'insieme di procedure che vengono adottate come trattamento placebo. Di contro, però, vi sono risultati discordanti sul fatto che la mobilizzazione senza thrust riesca, o meno, a ridurre il tono muscolare in modo altrettanto significativo.

- Le variazioni di pressione intra-discale, consistono in un incremento - che avviene nella seconda fase della manipolazione a causa del movimento delle vertebre adiacenti - a cui degue un decremento pressorio successivo al thrust. Tale andamento è stato misurato per mezzo di sonde sensibili alla pressione inserite nei dischi intervertebrali di cadaveri, ma necessitano tuttora di conferma in vivo. Svariati autori hanno cercato di individuare una relazione tra gli effetti clinici della manipolazione e l'effetto che essa sortisce sui dischi intervertebrali. L'allontanamento del materiale discale protruso dalle radici spinali, o l'inluenza che la manipolazione può sortire sulla frequenza e sull'intensità di scarica dei pressocettori inclusi nelle fibre posteriori dell'anulus sono ipotesi che non contraddicono le conoscenze neuro-anatomiche attuali; al momento, però non vi sono evidenze strumentali che possano supportare quanto ipotizzato, e sono quindi necessarie ulteriori conferme sperimentali.

- Le variazioni di pressione intra-articolare conseguenti alla manipolazione sono direttamente responsabili dei fenomeni cavitativi che provocano il cracking sound,il caratteristico scricchiolio sordo che è frequente durante le manipolazioni. Negli studi presi in esame non è stata individuata alcuna evidenza sperimentale che vi sia un decremento pressorio intra-articolare post-manipulativo, ma questo fatto può essere evinto deduttivamente da studi di bioingegneria e dalla dinamica dei fluidi.Tali studi evidenziano come l'effetto cavitativo,per potersi esplicare, necessiti un decremento pressorio intra-articolare, che è la conseguenza dell'effetto del thrust sui capi articolari e sui tessuti peri-articolari. Il "periodo di latenza" tra un cracking sound e il successivo è di 10-12 minuti, e coincide col tempo necessario ai gas intra-articolari di ridiscioglersi nel liquido sinoviale. Lo stesso tempo è necessario affinchè la distanza tra i capi articolari - nelle manipolazioni in decoattazione - torni ad essere quella precedente al thrust, complice la plasticità dei tessuti cartilaginei. Non c'è comunque alcuna evidenza sperimentale che i rumori di natura cavitativa siano correlati direttamente agli effetti clinici della manipulative therapy , nè che il cracking sound di per sè sia sinonimo di efficacia del trattamento.

-Gli studi relativi agli effetti cardiocircolatori della terapia manuale non presentano sempre risultati concordi. Utilizzando come outcome i dati ottenuti tramite arterial tonometry , è stato rilevato che, in generale, le mobilizzazioni passive di capo e rachide cervicale tendono ad incrementare o a diminuire la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca, a seconda che i pazienti siano in uno stato di allerta o di calma al momento del trattamento*. In merito all'influenza specifica della manipolazione sui parametri vitali, i risultati sono discordanti: alcuni autori hanno rilevato un incremento transitorio della pressione arteriosa sistolica e diastolica e della frequenza cardiaca e respiratoria in seguito a manipolazioni cervicali; altri* hanno invece individuato un decremento degli stessi parametri successivi a manipolazioni dorsali.

- Gli effetti simpatoeccitatori autonomici sono stati considerati in relazione alla spinal manipulative therapy a carico del tratto cervicale. Attraverso uno skin conductance sensor , è stato rilevato un incremento della conduttanza cutanea a carico degli arti superiori; attraverso un termometro è stato rilevato un decremento - sebbene meno significativo - della temperatura delle stesse strutture. Entrambi questi effetti erano statisticamente più significativi nel gruppo sperimentale che nel gruppo placebo e in quello di controllo. Pur necessitando di ulteriori studi in proposito, l'ipotesi avanzata dagli autori degli studi citati è che la spinal manipulative therapy attivi un meccanismo di controllo a livello centrale, e che tale meccanismo influisca sugli effetti clinici della tecnica.

- Gli effetti psicologici di un trattamento di terapia manuale ovviamente sono difficilmente quantificabili, ma possono influire notevolmente sull'efficacia del trattamento. il trattamento manipolativo, comunque, è risultato efficace nel management dei pazzienti afflitti da stati d'ansia, condizione clinica che ovviamente va al di là dei disordini muscolo-scheletrici, e su cui l'efficacia "placebo" del trattamento - derivante ad esempio dalla relazione terapeutica operatore-paziente del cracking sound ecc - non può esser minimizzata.

Effetti clinici della manipolazione articolare

Tali effetti includono la diminuzione della sintomatologia algica e del livello di disabilità "percepita", l'incremento del raclutamento muscolare volontario massimale e del Range of Motion articolare.

- In merito al decremento della sintomatologia algica, è necessario definire l'eziologia e la tipologia del dolore su cui la manipolazione agisce. Generalmente il dolore manipulation-sensible è correlato a una disfunzione muscolo-scheletrica di natura meccanica, e può essere acuto o cronico, locale e/o riferito. La manipulative therapy presenta un effetto antalgico più efficace delle "sham procedures", ma non ci sono evidenze che sia anche più efficace della mobilizzazione articolare*, nè che il suo effetto sia duraturo*. Inoltre, è stato riscontrato come la spinal manipulative therapy abbia un'efficacia antalgica diversa a seconda dei "sottogruppi" di pazienti con disordini muscolo-scheletrici di natura meccanica che la ricevono. Per una definizione più precisa di tali sottogruppi-come, ad esempio, per le lombalgie- sono necessari ulteriori studi in proposito. Negli ultimi anni, un numero crescente di studio ha iniziato ad "integrare" gli strumenti di outcome tradizionale della percezione del dolore - cioè scale validate quali la Visual Analogic Scale e la Numerical Rating Scale - con l'utilizzo dell'algometro, per analizzare le variazioni della soglia di dolore pressorio (Pressure Pain Threshold o PPT) successive al trattamento manipolativo. Svariati studi* hanno rilevato un incremento statisticamente significativo della PPT , e quindi un decremento di sensibilità del paziente alla pressione locale, che coincide - speuure in proporzioni variabili - col decremento di dolore segnalato dal paziente attarverso le suddette scale validate. E' stato notato come la manipolazione spinale possa sortire un effetto antalgico anche sui distretti limitrofi a quello trattato. Pure necessitando di ulteriori conferme cliniche, è stato ad esempio rilevato come alcune cervicalgie di origine meccanica possano beneficiare di un trattamento manipolativo a carico delle vertebre dorsali, con ovvia riduzione del rischio di complicanze conseguenti ai thrust cervicali. Dal momento che, tramite "acelerometer", è stata rilevata una notevole imprecisione tra il segmento spinale "bersaglio" e l'egffettiva sede della cavitazione* - l'errore medio superarva i 5 centimetri -l'effetto sui distretti limitrofi può giustificare l'efficacia antalgica del thrust anche se l'operatore non tratta esattamente il livello "bersaglio". E' stato inoltre rilevato come l'effetto antalgico della manipolazione non sia oppioide-mediato*, ovvero non vi sia una variazione significativa della concentrazione di beta-endorfine plasmatiche tra gli istanti precedenti e quelli successivi al trattamento manipolativo, sia in pazienti con disordini muscolo-scheletrici che in soggetti asintomatici. L'assenza d'incremento ematico degli oppioidi endogeni post manipolazione giustifica l'assenza della development of tolerance , che ridurrebbe l'efficacia antalgica del trattaemento manipolativo dopo poche sedute.

- In merito all'attività di reclutamento volontaria, è stato riscontrato un incremento della contrazione muscolare volontaria massimale, riscontrabile nei muscoli periarticolari - o comunque nelle strutture muscolari coninvolte nel movimento dei segmenti articolari "bersaglio" - successive alla manipolazione*. Al di là delle differenti ipotesi in proposito, tuttora da verificare sperimentalmente, è stata riscontrata una connessione diretta tra l'incremento della forza e la diminuzione della sintomatologia algica successive a manipolazione. Infatti attraverso un electronic grip dynamometer, cioè un dinamometro elettronico dotato di manipolo, è stato notato un incremento della pain free grip threshold (ovvero della soglia di "presa libera dal dolore") in pazienti con epicondinite*.

- In merito al Range of Motion (ROM), è stato riscontrato, attarverso misurazione goniometrica, un incremento d'articolarità dei segmenti articolari trattati, su pazienti "muscolo-scheletrici" con problematiche di origine meccanica che presentavano una precedente limitazione del ROM*. Di contro, però non ci sono evidenze che il ripristino del ROM, in un'articolazione il cui movimento è limitato, sia maggiore rispetto all'incremento fornito da altre tecniche di terapia manuale come le frizioni profonde*, nè tantomeno che tale effetto sia permanente. Inoltre, in condizioni "fisiologiche", non ci sono evidenze riguardo al fatto che una limitazione del micro-movimento articolare sia sempre e automaticamente sintomatica.
- In merito al livello di disabilità "percepita", in accordo col biopsicolsocial model, alcuni autori * hanno riscontrato un decremento significativo della percezione del paziente in merito al proprio impairment in seguito al trattamento manipolativo spinale. Tale miglioramento è stato valutato attraverso l'utilizzo dell' "Oswestry Disability Index".
Sulla base dei risultati ricavati dalla revisione della letteratura, gli autori hanno ipotizzato alcune correlazioni (e ne hanno escluso altre) tra gli effetti delle manipolazioni, schematizzate nella Tabella 2. Gli effetti intra-articolari* e intra-discali*,simpatoeccitatori* e psicologici possono influire sulla sintomatologia algica. E' stata anche ipotizzata un'inlfuenza reciproca tra l'effetto antalgico e la disabilità percepita*, nonchè tra l'effetto antalgico e il tono muscolare*.

L'effetto della manipolazione articolare sul dolore* può influire sul reclutamento muscolare e sul Range of Motion* che a sua volta, può influenzare la pressione intra-articolare. Non c'è correlazione diretta tra le cavitazione e gli effetti clinici della manipolazione; il "cracking sound", però, può influire sulla sfera psicologica*, che a sua volta è connessa agli effetti sui parametri vitali* e sulla disabilità percepita*.

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

Il problema principale nel reperire i dati del presente studio è stata la frequente scarsità di colegamenti tra evidenze neurofisiologiche e biomeccaniche da un lato, e pratica clinica dall'altro. Sono svariati gli studi che sanciscono la maggiore efficacia della manipolazione rispetto al placebo; di contro, però, a tutt'oggi non ci sono riscontri evidenti sul fatto che la manipolazione articolare sia più efficace di altre tecniche di terapia manuale. La manipulative therapy sembra indurre modifiche biomeccaniche e neurofisiologiche parzialmente quantificabili e correlate tra loro, che però restano circoscritte al periodo successivo al trattamento. Per individuare in modo ulteriormente specifico e accurato tali modifiche - nonchè per collegarle in modo significativo alla pratica clinica - sono necessari studi dotati di una maggiore omogeneità oer quanto riguarda sia le outcome measures, che la tipologia di tecnica manipolativa applicata, quanto a segmento interessato, direzione e verso.

 
TABELLA 2 - Correlazioni tra gli effetti delle manipolazioni articolari
 
Correlazioni tra gli effetti delle manipolazioni articolari
 
 
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